> Энциклопедический словарь Железнова, страница 1 > Angina pectoris

Angina pectoris

Angina pectoris, грудная окаба, является весьма распространенной во всех странах мира. По имеющимся статистическим данным, А. р. встречается главным образом среди людейумственного труда (адвокаты, врачи, инженеры, политические деятели, артисты и так далее), среди людей, род деятельности которых сопряжен с частыми эмоциями различного характера, у людей, обремененных заботами и ответственной работой. Наиболее поражаемый возраст — 50—70 лот, часто от 40—50 л. и значительно реже —моложе 40 лет.

Из моментов, предрасполагающих к А. р., отмечают различные состояния расстройства обмена веществ (подагра, ожирение), артериосклероз, часто повторяющиеся эмоции, вызывающие живую игру кровеносных сосудов (сужение и расширение их), что ведет к более быстрому изнашиванию их и большей чувствительности к различного рода раздражениям. Кроме того, важно считаться с инфекциями и интоксикациями, имеющими особую склонность поражать сосуды. Сюда в первую очередь надо отнести сифилис. К токсическим моментам причисляют никотин и свинец. Оба эти яда обладают сильпым сосудосуживающим действием. По статистике ряда авторов во франции, Германии, СССР, 40—50% случаев связано с заболеванием сифилисом. Сифилитический яд имеет особое сродство к аорте, аортальным клапанам и венечным сосудам сердца. Поражая их, он создаст благоприятные условия для возникновения А. р.

Необходимость наличия органического поражения сердца и ого сосудов для появления припадков А. р. в настоящее время все больше и больше подвергается сомнению. Перри, который вместе с Джетером является основателем венечной теории А. р., опубликовал в свое время шесть случаев, где, несмотря на значительные анатомические изменения вепечных сосудов, больные не испытывали никаких болевых ощущений. Мора-витц на материале в 120 случаев отметил, что только в 5% случаев, где на вскрытии были найдены резкие анатомические изменения венечных сосудов, он наблюдал приступы А. р. Плетнев на своем материале в 500 елуч. с наличием склероза венечных сосудов на трупах только в 6,6% случ. мог констатировать страдание при жизни А. р. Многие люди, имеющие склероз сердца, страдают лишь симптомами слабости сердца, разного рода неправильностями ритма при отсутствии каких-либо болевых ощущений. Наконец, опубликованы случаи, где, в силу тяжелого склеротического поражения венечных сосудов, просвет последних был резко сужен и, однако, больные совершенно ие жаловались на боли. Таким образом, наличие анатомических изменений венечных сосудов не является обязательной предпосылкой для возникновения припадков А. р. Состояние венечных артерий является моментом, отягчающим предсказание при А. р., но не предопределяющим.

Одной из наиболее тяжелых форм А. р. являются припадки в связи с тромбозом (закупоркой) венечных сосудов. Они длятся часами, днями, с явлениями грозпого упадка деятельности сердца, отеком легких, набуханием печени и повышением <°. Нередко они заканчиваются смертью. Существуют наблюдения, что иной раз тромбозы венечных артерий, ведущие к смерти, идут без малейшего ощущения боли. Гайднер назвал эти случаи «жаба без боли», вернее — «тромбоз без жабы» (Плетнев).

Все это заставляет думать о каком-то другом механизме, вызывающем А. р., распололсенном вне сердца. Такую форму А. р. называют теперь, по предложению Плетнева, экстра-кардиальной формой, в отличие от другой — кардиальной, где центр тяжести механизма лежит в самом сердце и его сосудах.

Плетнев разделяет эту последнюю группу “на три вида: 1) коропарал-шя, 2) аорталыия и 3) судорога сердечной мышцы, — то есть боль (аль-гия), вызванная спазмом венечных (коронарных) сосудов, острым расширением измененного корня аорты (аортальгия) или судорогами мышцы сердца (вследствие спазма сосудов, питающих участок мышцы сердца, прекращения притока к ному крови и нарушения нормального состояния мышцы). Все сердце, а вместе с тем и сосуды его, находится в самой тесной связи с вегетативной нервной системой, регулирующей важнейшие и наиболее интимные функции любого органа нашего тела. Этот отдел нервной системы следует за сердечно-сосудистой системой как тень за телом, по выражению Мартине. Повышенная чувствительность сосудов и изменение нормальной иннервации способствует спазму их. Что спазм сосудов может вызвать боль, доказывается хотя бы благоприятным действием, например, нитроглицерина при приступе А. р., снимающим боль вследствие прекращения спазма венечных сосудов. При аортальгии считают, что повышение кровяного давления у устья аорты вследствие, например, холода, физического и психического напряжения ведет к растяжению обильно снабжепной чувствительными нервными окончаниями стенки аорты, к тому же измененной каким-либо болезненным процессом (сифилис, ревматизм и так далее). Это растяжение аорты и раздражение чувствительных окончаний ведет к боли. Шмидт боль при аортальгии объясняет переходом болезненного процесса с аорты на первное сплетение, похсрывающее ее. Плетнев считает более правильным объяснять припадки А. р. как раздельным воздействием коронарного и аортальногомомента, так и их комбинированным действием. Боль возникает либо вследствие спазма сосудов, либо, в других случаях, вследствие судороги сердечной мышцы.

В картине Л. р. обращает на себя внимание еще другое явление, а именно— чувство ужаса, страха смерти, иногда чувство невыразимой тоски, на которую жалуются многие больные. При осмотре больного поражает выражение его лица: оно полно улсаса, глаза широко открыты, больной, страдая загрудинными болями, боится вздохнуть. Степень ужаса пе идет параллельно интенсивности боли. Чувство ужаса наблюдается иногда независимо от боли («жаба без боли»). Эти случаи — наиболее тяжелые, идущие с упадком деятельности сердца. Этот страх, ужас, хотя и имеет источником своим сердце, есть, однако, явление психическое и связан с центральной нервной системой.

Другая форма А. р., причипа которой лежит вне сердца (экстракар-диальпая форма), имеет ряд доказательств и экспериментальных, и показанных самой жизнью. Сюда относятся опыты крупного французского хирурга Лериша, Плетнева и Хесииа. Лсриш раздражал электрическим током обнаженные узлы шейного симпатического перва, в частности звездчатый узел в различных полюсах его. При раздражении нижнего полюса узла появляются боли в области сердца, напоминающие приступ А. р. При электризации верх, него полюса возникает боль в левой руке. Если узел смазать новокаином, то есть уничтожить на время его чувствительность, то боль исчезает. Если раздражать нервные веточки, связывающие симпатический нерв с нервами спинного мозга, то ощущаются боли в соответствующей руке и плече. То же наблюдается при механическом раздражении узла. Плотнев совместно « Хвойным провел серию наблюденийу тяжелых ангинозных больных, впрыскивая раствор новокаина и спирта в область нижних, шейных и трех верхних грудных узлов. При введении иглы в узел больные ощущали боль «как будто воткнули иглу в самое сердце». Если через эту лее иглу в узел вводится раствор новокаина— боль исчезает. Иногда такие уколы в узлы вызывают приступы А. р. различной интенсивности. Плетнев в силу этого связывает механизм возникновения экстракардиальной формы А. р. с функциональными нарушениями иннервации сердца, вследствие пораясения симпатических узлов (сим-патикоганглиониты). Однако, на вскрытии у людей довольно часто находят эти узлы пораженными без явлений А.р. Повидимому, по Плетневу, центр тяжести влияний, идущих от узлов к сердцу, заключается в каком-то нарушении биотонуса узлов.

Наконец, мы имеем пе так уже редко рефлекторную А. р., происходящую в силу рефлекса, исходный пункт которого лежит вне сердца. Это А. р., исчезающая после удаления невромы руки. Здесь мы имеем дело с рефлекторным спазмом венечных сосудов. В других случаях А. р. развивается в силу рефлексов, идущих со стороны желудочно-кишечного тракта (непорядки в пищеварении, вздутие кишечника), однако, к этим А. р. гастроэптерогенного (желудочнокишечного) происхождения следует относиться с большой осторожностью, ибо в этих случаях нередко иа вскрытиях находят склероз венечных сосудов.

Люди, страдающие болезпями сердца: пороками, особенно сужением митрального клапана сердца, миокардитами и так далее, иногда испытывают боли в сердце, напоминающие А. р. На такие же боли иногда лсалуются и невропаты. Здесь порой трудно отличить этот вид боли от припадка А. р. Не типичная локализация, ноющийхарактер боли, отсутствие отдачи в левую руку и чувства страха и, особенно, тщательно проведенный опрос больного о развитии его заболевания помогают разобраться в при- роде болей.

Центр клинической картины Л. р. сводится к двум основным пунктам: боль и смерть (Плетнев). Боль и, следоЕателыю, А. р. является в первую голову психическим переживанием и тесно связана с центральной нервной системой. Проводящие к центру боль нервные пути вступают в спинной мозг через задние корешки спинно-мозговых нервов. В дальнейшем часть этих путей идет в головной мозг, в особый уча‘сток его, носящий название зрительного бугра. Поступающие сюда ощущения со всего тела передаются дальше по нервным проводникам к коре головного мозга и здесь воспринимаются нашим сознанием как определенный вид ощущений, в частности при А. р. как боль. От коры головного мозга, в свою очередь, к зрительному бугру идут пути, тормозящие функцию этого бугра. Если этот путь прерывается, и зрительный бугор лишается своего тормоза, то всякое раздражение, идущее к нему от органов тела, будет восприниматься гораздо сильнее, чем при нормальных условиях. Значит, у человека боль может возникнуть или вследствие большого раздражения органов или путей, идущих к коре мозга, или лее вследствие выпадения тормозов, понижающих чувствительность зрительного бугра. Боль может исходить, след., от самого органа или же передаваться на орган (сердце), возникая где-нибудь вне его по ходу нервных путей, идущих от сердца.

Смерть наступает быстро вслед за болевым ощущением или во время самого припадка при его затянувшемся течении. В других случаях развивается острая слабость сердца, сопровождающаяся отеком легких,

острым набуханием печени и так далее Сердечная боль в основном, возникая за грудиной, может локализоваться и в области выше сердца, слева от него, а иной раз начинаться в левой руке и переходить дальше на область сердца. Эта боль отдает в различных направлениях. Чаще всего в левую руку или обе руки, под левую лопатку и так далее Несколько реже по тракту пищевода, в область желудка (симулируя язву желудка), поясничную область и даже нижние конечности. Обычно больной бледнеет, па лицо появляется нот. В левой руке может появиться онемение, кожа, покрывающая область сердца и левую руку, становится резко чувствительной. Сознапие больного вполне ясно. Сердце реагирует различно. Работа его может идти нормально с хорошим ровным пульсом. Или же сердцебиение учащается, доходя до 100—150 ударов в I мин., либо замедляется до 40—30 уд. в 1 мин. Пульс становится малым. Тяжелые припадки А. р. могут протекать при вполне нормальной деятельности сердца. В некоторых слу-‘ чаях наступает рвота и жидкий стул. Больной чаще всего лежит совершенно неподвижно, боясь вздохнуть из-за щемящей боли в сердце. В других случаях он крайне возбужден, принимает самые разнообразные положения, чтобы хоть сколько-нибудь облегчить себе боль. Кровяное давление бывает нормальным или с отклонением в ту или иную сторопу. Температура обычно пормальна, но при тромбозе венечных сосудов может образоваться перикардит (воспаление оболочки сердца), ведущий к повышению температуры и, иногда, до значительных цифр. Припадок может длиться от нескольких секунд до нескольких дней.

Различают приступы А. р., наступающие при физическом напряжении (чаще всего), после обильной еды,

под влиянием эмоций (публичные выступления, гнев, половой акт и так далее), на холоде, при дефекации с усилием. Или же при полном покое, обычно ночыо, причем последпяя форма сопровождается иногда тяжелой одышкой (сердечная астма).

Приступы, появляющиеся при физическом напряжении (подъем на лестницу, бег и так далее), обычно при остановке довольно быстро исчезают. Редкие сначала припадки в дальнейшем могут наступать чаще и длиться дольше, появляясь ужо и ири физическом напряжении и в покое.

Предсказание о течении и исходе А. р. довольно трудно, ибо пи в одном случае нельзя сказать, чем припадок закончится. Отдаленные последствия припадка также различны. После припадка иной раз в силу длительного спазма сосудов сердца или же в силу их закупорки развивается постепенно участок омертвевшей мышцы сердца (некроз), заменяющийся рубцовой тканью, причем последпяя, как более податливая, может выпятиться от давления на нее кровью изнутри сердца и дать аневризму. Последняя же может повести к разрыву сердца, что, правда, случается редко. Работа такого сердца с аневризмой его желудочка, копечно, значительно понижена и палицо будет хроническая слабость сердца, постепенно нарастающая. Развивающаяся после А. р. сердечная слабость может повести к исчезновению вообще приступов в дальнейшем.

Продолжительность жизни людей, страдающих А. р., весьма различна. Больной может погибнуть от первого приступа и молсет существовать годами с многочисленными припадками. Вся суть вопроса здесь в том, насколько работоспособна еще мышца сердца.

Лечение острого припадка А. р. имеет в виду следующие основные момепты: боль, которая доминируетво всей картипе, как результат большей частью спазма венечных сосудов, иногда судорожное сокращение сердечной мышцы и, особенно нрш тромбозах венечпых сосудов,—упадок деятельности сердца. Здесь применяют расширяющие сосуды средства, как, например, препараты теобромина (чистый теобромин, диуретин, эифилпи), нитроглицерин от 0,0000 до 0,0015 на. прием или в виде капель (1% спирт, раствора, 1—5 капель на прием),.

N. nitro.s. — внутрь и в вену (2% раствор, до 5 кб. см), амилпитрит (нюхать на вате 2—5 капель) и тому подобное. Разнообразные наркотики: морфий, пантопон и так далее В случае упадка деятельности сердца — различные возбуждающие, как камфора, кофеин под кожу и так далее Внутривенные вливания гипертонического раствора (40%)) виноградного сахара 10—20 кб. см, диуретина. Иногда назначают глубокие прогревания сердца электричеством (диатермия). Из наруиспых средств — горячие ножные и ручные ванны или грелки, горячие влажные припарки на межлопаточную область, мушки на область сердца. Как крайнее средство — впрыскивание /,% раствора ново- каина но 5 кб. сантиметров в шейные и грудные узлы. В промелсутках мелсду припадками —лечение основного заболевания: подагры, склероза, сифилиса, неврозов различного рода. Гальванизация или диатермия шейных узлов. Инъекции спирта в шейные и грудные симпатические узлы. Затем, разумный трудовой и диэтети-ческий режим. Избегать физических напряжений и душевных волнений, холода. Если все это не достигает цели, то прибегают к хирургическому лечению. Для этого иссекают часть симпатического нерва или л;е удаляют его целиком. Идея Франсуа Франка о том, что удаленно симпатических шейных узлов молсет прекратить боли при А. р., была реализована Ионнеско, наблюдавшим удовле-

403

творительные результаты от такого вмешательства. У пас над этим много работал Гессе. Он получил 65% благоприятных результатов, малоудовлетворительных —17%> непосредственной смерти —13%. Полное исчезновение приступов наблюдалось при удалении части симпатического нерва и 80%, при удалении только одного верхнего узла — в 62,5%, при простой перерезке симпатического нерва— в 50%.

В некоторых случаях перерезают и так паз. депрессо оный нерв, мотивируя это тем, что при этом пересекается большее число чувствительных путей. Операция противопоказана при слабости сердца, при наличии тяжелого поражения мышцы сердца и пороков клапанов. В остром припадке оперировать по следует.

И. Черноюров.