> Энциклопедический словарь Гранат, страница > Хирургия

Хирургия

Хирургия, греч. слово, по-русски— рукодействие (yap—рука, груш—делаю). Так древние назвали ту область медицины, в которой лечение производится путем ручных приемов. Последние, в свою очередь, могут быть бескровными (вправление вывихов, правильная установка отломков костей, наложение удерживающих повязок и мн. другие манипуляции) и кровавыми, при которых необходимо применение ножа: разрезы (например, гнойников, иссечение опухолей и других болезненных образований), ампутации и мн. др. В настоящее время учение о всех этих приемах лечения носит название оперативной X. Термин же „Х.“ обнимает не одно только учение о способах оперирования, но также и хирургическую патологию, т. - е. учение о тех болезненных процессах, при которых показано оперативное лечение. Хирургическая патология есть одна из отраслей биологии, т. к. изучает, как и вообще патология (или патологическая физиология) — жизнь при особых, уклоняющихся от нормы, условиях. Оперативная X. по своему существу должна считаться искусством, основанным на научных данных. Таким образом, X. в целом одновременно и наука и своеобразное искусство, направленное к излечению определенных болезней.

I. История X. Со времени своего возникновения и патология и оперативная X. получили громадное развитие. Расширился круг болезней, при которых стало возможно оперативное пособие. Изменились и усовершенствовались и оперативные приемы; они стали гораздо менее рискованными, а в то же время операции перестали внушать ужас, благодаря применению различных методов обезболивания. Развитие X. шло параллельно с развитием медицины, вообще биологических знаний, физики, химии, математики. Всякий более или менее значительный прогресс в X. основывался на прогрессе этих дисциплин. Расцвет анатомии в александрийскую эпоху медицины (IV в до н. эры) вызвал оживление в оперативной X. То же повторилось гораздо позже, в XVII—XVIII веках, когда углубилось изучение анатомии. Введение наркоза обязано открытью эфира и хлороформа. Современный расцвет химии и ее ветвей, биохимии и коллоидной химии, оказал могущественное влияние на медицину вообще и X. в частности. Открытие болезнетворных микробов Пастером привело к выяснению сущности заразных болезней и введению антисептического метода в X.

Потребность в хирургических мероприятиях так же стара, как и само человечество. Первобытному доисторическому человеку приходилось так или иначе заботиться о переломах, о ранах, извлекать стрелы, перевязывать хотя бы вскрывшиеся гнойники. Мы знаем много народных средств, применяемых при лечении ран. Употребление их, вероятно, восходит к весьма отдаленному прошлому. Первобытные люди не останавливались иногда и перед тяжелыми операциями. Так, в ископаемых черепах находили иногда зажившие, очевидно, отверстия настолько правильной круглой формы, что их приходится считать произведенными искусственно.

Мы имеем некоторые сведения о X. древних культурных народов—египтян, индусов, евреев. Знаем, например, что египтяне умели производить ампутации, кастрацию, удаление камней из мочевого пузыря; индусы производили также камнесечение, операцию катаракты, чревосечение, умели накладывать кишечный шов. Гораздо больше известно о X. у древних греков, благодаря, главным образом, дошедшим до нас частям сборника Гиппократа (V век до н. эры). Школа Гиппократа придавала большое значение умению наблюдать больных, и поэтому учениео признаках болезни („семиотика“) было хорошо разработано. Из хирургических отделов у Гиппократа прекрасно изложены: учение о ранах головы, о вывихах и переломах, о болезнях суставов и др. Греки были очень мало знакомы с анатомией, так как вскрытие людей не допускалось. Поэтому производились лишь те кровавые операции, которые не требовали точных анатомических познаний: трепанация черепа, операция при гнойном плеврите, прокол живота при скоплении в нем водяночной жидкости, удаление мочевых камней („камнесечение“), операции при геморрое, при свищах прямой кишки и др. Наоборот, с кровотечением гиппократики справлялись плохо, поэтому и усечения (ампутация), повидимому, не производились. Судя по „сборнику“ Гиппократа, X. занимались лица с общим врачебным образованием. Однако, были, повидимому, и хирурги-техники, не имевшие врачебного образования и специализировавшиеся в той или иной операции. Дальнейшее развитие X., как и вообще медицина, получила в Александрии, благодаря успехам анатомии; александрийские врачи имели уже возможность вскрывать трупы. Из достижений оперативной X. Александрии надо считать введение перевязки кровеносных сосудов — этого главного способа остановки кровотечений. Александрийские хирурги делали попытки наркотизировать оперируемых, употребляя для этого вытяжку корня мандрагоры. В Риме начало рациональной медицины и в частности X. относится к периоду, следовавшему за покорением Греции, когда среди военнопленных (впоследствии рабов) оказалось немало врачей. Впоследствии особенно среди рабов-врачей было много вольноотпущенников. Приезжали для практики в Рим врачи и по своей воле. Хирурги занимали при императорах и государственные должности, в частности в войсках. Мало по малу греческая X. получила дальнейшее развитие в Риме. Из римских хирургов особенно должен быть отмечен Антилл (IV век н. эры), славившийся пластическими операциями на лице и особенно известный учением об операциях при аневризмах артерий. Однако, самое знаменитое имя среди римских врачей — это Гален (II век н. эры). Он оставил много сочинений (до 400), оказавших громадное влияние на медицину и отчасти X. средних веков. Главнейшие его работы относятся к анатомии и физиологии. В средние века при общем упадке культуры исчезла и X., как часть научной медицины. Зато ремесленная X. получила большое распространение; появились в большом количестве не имевшие образования специалисты в отдельных операциях—зубодеры, грыжесеки, кам-несеки и прочие „цырульники“. Это— испорченное слово „хирург“. На средневековой латыни chirurgicus или cirurgi-cus перешло в eirulicus. Эти цырульники разъезжали по городам, устраивали на ярмарках палатки-лавочки,кудаи зазывали всех, нуждавшихся в хирургическом искусстве. Традиции греко-римской медицины и X. сохраняли арабы. Однако, они мало внесли своего для дальнейшего развития, особенно X. Коран запрещал вскрытие трупов, и анатомия у арабов не подвинулась вперед. Судя по сочинениям знаменитого арабского врача Абуль-Касима {см.), арабы забросили перевязку сосудов и избегали оперировать ножом, предпочитая разделять ткани каленым железом. Кроме арабов, греко-римскую медицину и X., главным образом, сохранили монастыри, а затем и медицинские школы и факультеты Салерно, Парижа, Лиона, Монпелье, Марселя. X. именно „сохранялась“ как засохшее растение в гербариях, и нет ничего удивительного, что это живое искусство ушло на улицу, попав в руки невежественных цырульни-ков. Однако, как и всякое живое дело, X. в руках цырульников все-таки подвинулась вперед. В 1279 году парижские хирурги при помощи Жана Питара, придворного хирурга Людовика Святого, основали „College de St. Come“. Это было первое научное объединение цеховых хирургов, составлявшее противовес медицинскому факультету парижского университета. Вскоре в нем появились в качестве учителей наиболее известные хирурги того времени. Особенно надо упомяпуть итальянца Ланфранки, эмигрировавшего по политическим мотивам из Милана. Ланфранки создал целую школу хирургов; с тех пор главенство в X. перешло из Италии во Францию. Однако, отдельные блестящие имена не отмечали еще существенного прогресса X. Это были лишь более начитанные люди, хорошие практики и техники. Лишь в эпоху Возрождения общий дух скептицизма и научной пытливости проник и в медицину. Наиболее ярким хирургом той эпохи был Амбруаз Паре (1517 —1590) (смотрите); с него начинается новый период X., так как именно А. Паре пересмотрел всю старую схоластическую X. и внес в нее много нового. Это было время введения в употребление огнестрельного оружия. Так как ни в сочинениях Галена, ни у арабских хирургов не было помину об огнестрельных ранах, то хирурги, современные Паре, отнесли их к отделу отравленных и лечили, как полагалось в таких случаях, прижиганием горячим маслом, вливаемым в раневой канал. После одного сражения не хватило горячего масла на большое количество раненых, и Паре, к своему огорчению, ограничился наложением простых повязок значительному количеству раненых. Оказалось, что у перевязанных без горячего масла раны протекали гораздо лучше. Это наблюдение заставило Паре усумниться в непогрешимости старых авторитетов, а затем—пересмотреть X. (а также акушерство) на основании собственных наблюдений. Успехи анатомии, начавшиеся с трудом Везалия, в свою очередь, оказали могущественное влияние на оперативную X., и со второй половины XVI столетия во франции, Италии, Англии мы видим постепенное развитие техники, доведенной к концу XVIII и началу XIX века до большой степени совершенства. Среди многих имен этого большого периода отметим у французов: П. Франко, введшего новые способы камнесечения; Жака Болье („брат Яков“), также известного лито-томиета; Жана Луи Пети (XVIH в.) — наиболее знаменитого хирурга после Паре; а из более поздних (Х1Хвек)-Боне, Риптчерона, Дельпеша, Дюпюитрена. Среди многих знаменитых английских

Хирургов особенно могут быть отмечены W. Cooper, J. Hunter, из итальянцев — Scarpa (XIX в.). X. в Германии стала самостоятельно развиваться и достигать заметных успехов лишь с XIX века. Среди немецких хирургов отметим особенно Лангенбека (старшего), Грефе, Диффенбаха.

Блестящая техника отличала в начале XIX в особенно французских хирургов, более других изучавших анатомию. Однако, несмотря на успехи, оперативная помощь не пользовалась популярностью; боль при операциях продолжала устрашать пациентов. Операции предпринимались лишь в случаях крайней необходимости. Velpeau, парижский хирург I половины XIX века, выражая общее мнение хирургов, называл утопией надежду открыть средство, уничтожающее боль при разрезе. Однако, около средины XIX столетия Мортон в Америке открыл усыпляющее свойство эфира, а Симпсон в Эдинбурге ввел хлороформ при хирургических операциях. Казавшаяся неразрешимой задача была решена. Впервые эфир в массовом размере был применен Н. И. Пироговым в Крымскую кампанию.

Оставался у хирургов еще один непобежденный враг — послеоперационные осложнения раны: нагноения, рожа, госпитальная гангрена, раневой дифтерит и проч. Эти осложнения не щадили больных, оперированных лучшими хирургами, и у того же Н. И. Пирогова, известного своей техникой не только у нас, но и в Западной Европе, процент смертности от раневых осложнений был громадный. „Не знаешь, чему больше удивляться— говорил Пирогов в своих „Началах военно-полевой хирургии“—стоицизму ли хирургов, занимающихся еще изобретением новых операций, или доверию, которым продолжают еще пользоваться госпитали у правительств и обществ“. — „От нас, кажется, недалеко то время“, — говорит тот же Пирогов, — „когда тщательное изучение травматических и госпитальных миазм даст хирургии другое направление“. Не более, как через пять-десять лет после того, как эти слова были напечатаны, задача предупреждения раневой инфекции была почти решена. Пастер (смотрите) объяснил явления брожения и гниения жизнедеятельностью микроорганизмов. Английский хирург Листер (смотрите), предположив, что нагноение и другие раневые осложнения вызываются также микробами, решил применить при операциях карболовую кислоту — средство, останавливающее, по Пастеру, брожение и гниение и убивающее микроорганизмы. Растворами карболки обмывалось поле операции, в карболке лежали инструменты, ею же мылись руки хирурга и даже в воздухе около оперируемого старались убить микробы путем распыления карболового раствора из пульверизатора. Наконец, сама рана во время операции временами орошалась карболовым раствором, и особая сложная повязка также пропитывалась карболкой. Результаты этого нового „антисептического“ (противогнилостного) способа оказались поразительными: раньше

Листер имел около двух третей смертельных исходов от раневой инфекции после больших операций и только около одной трети выздоровлений; теперь эти отношения стали обратными. Антисептический способ скоро перешел на континент, где он подвергся различным модификациям; он был упрощен и стал давать еще лучшие результаты. Наконец, трудами немецких хирургов, и прежде всего Bergmann’a, был введен способ ухода за ранами, основанный на асептике (асептический, безгнилостный способ). Асептика обходится без применения химических антисептических средств. Путем многочисленных наблюдений и опытов было установлено, что рана заражается нестерилизованными предметами, приходящими с ней в соприкосновение: руками оператора, инструментами, предметами для осушения (вытирания) раны; наконец, инфекция может быть перенесена с кожи больного. Поэтому инструменты для стерилизации кипятятся, марля, вата и тому подобное. предметы обеспложиваются паром под давлением в так. называется автоклавах, кожа больного (по предложению Grossich’a) смазывается йодной настойкой, руки хирурга моются и обычно подвергаются обработке спиртом (многие хирургиприменяют резиновые перчатки). На воздух менее обращается внимания, т. к. носящиеся в нем с пылью микроорганизмы мало вирулентны (мало способны заражать), и ткани нашего тела обладают хорошими защитительными силами против небольших количеств микробов, попадающих из воздуха. Хирург, применяя антисептики, как бы игнорирует биологические свойства тканей, применяет против микробов яды не безразличные и для нашего тела; применяющий асептику старается предупредить попадание микробов воздействием физическими агентами, зная в то же время, что небольшая часть микробов неизбежно попадает в рану и обезвреживается силами организма.

Введение антисептики, а затем асептики привело к тому, что смертельные исходы от раневой инфекции в настоящее время бывают весьма редко. Простые нагноения, несколько замедляющие ход заживления, также встречаются все реже и реже. Наркоз и местное обезболивание (кокаином и подобными веществами) дали возможность производить более продолжительные операции. Благодаря всему этому нож хирурга проник во все уголки человеческого тела. Стали производиться немыслимые еще в середине XIX века операции в черепной, брюшной и грудной полостях, на больших суставах. Хирургические операции приносят пользу (в подходящих случаях) чуть ли не во всех болезнях, при которых до этого применялось лечение исключительно внутренними средствами. В настоящее время хирург и терапевт отличаются друг от друга не тем, что ведают различные области тела, как это было прежде, когда хирургу отводились почти одни „наружные“ болезни: теперь эти представители двух важнейших отделов медицины различаются лишь по тем средствам, которые каждый может в подходящих случаях применить у больного.

Операции в глубине тела, особенно в брюшной полости, познакомили хирургов с такими болезненными формами, о которых до того времени врачи знали весьма мало. Благодаря постоянной проверке диагноза на операционном столе, распознавание многих болезней, особенно органов живота, стало более точным. Вместе с тем расширение области применения оперативного лечения потребовало от хирурга и расширения его знаний вообще в медицине. При быстром развитии медицины в XIX веке, объять все области медицинского знания стало невозможным, и уже вскоре после введения антисептики стало намечаться разделение медицины не на терапию и X., а на дисциплины, изучающие болезни особых систем человеческого тела; так, возникли специальные учения: о нервных болезнях, болезнях глаза, болезнях уха, горла и носа, болезнях мочевых и половых органов, органов движения (ортопедия), затем стали намечаться специальности в болезнях дыхательных органов, органов пищеварения и др., а также специализация в инфекционных болезнях. При этом в большинстве случаев каждый специалист является и терапевтом и хирургом в своей области. Это особенно относится к специалистам в глазных, ушных, горловых, носовых болезнях, к гинекологам, урологам, ортопедам.— И среди представителей невропатологии существуют ученые, владеющие оперативным способом лечения. На долю общей, т. наз. „большой“1 X. остается все меньше областей. Специализация, углубившая и детализировавшая изучение болезней и их лечение, имеет и свои отрицательные стороны: она как бы заставляет врачей смотреть из маленького окошечка, позволяющего видеть лишь один уголок сложного человеческого организма, вне связи с остальными органами. Это должно приводить к узости взгляда. За самое последнее время есть стремление сгладить эти отрицательные стороны специализации путем общения между собою представителей различных специальностей.

II. Хирургические пособия при отдельных формах болезней. Рассмотрим наиболее яркие достижения т. наз. большой X. за последнее полстолетие. В области центральной нервной системы-головного и спинного мозга — X. за последние годы достигла заметных результатов: удаляются опухолии инородные тела даже из глубоко расположенных отделов мозговой ткани; распознавание благодаря трудам невропатологов, изучающих строение и функцию отдельных участков мозга, достигло значительных успехов. За самое последнее время начали применять для целей распознавания новый метод — рентгенографию с введением в мозговые полости (мозговые желудочки, подпаутинное пространство) воздуха или жидкостей, непрозрачных для X-лучей. Воздух хорошо пропускает рентгеновы лучи, и наполненные им полости хорошо контрастируют на рентгенограмме с хуже пропускающей лучи мозговой массой: таким образом вырисовываются на снимке конфигурации мозговых полостей и изменения в очертании мозга. Непропускающие лучей жидкости (например, липиодоль — раствор иода в масле и друг.) дают обратные контрасты, т. к. мозговая масса все же пропускает рентгеновы лучи. В патологии периферических нервов X. оказывает существенную помощь при невралгиях (впрыскивания спирта, удаление болящих нервных стволов), при повреждениях (сшивание перерезанных нервов и прочие). За самые последние годы стали находить применение операции на симпатических нервах, (смотрите симпатическая нервная система). Так, при т. наз. грудной жабе (боль и расстройство функции сердца) и при бронхиальной астме удаляют на шее ствол симпатического нерва и нервные узлы, имеющие отношение к сердцу и бронхам. Производятся операции и на других отделах симпатической нервной системы. — В области органов кровообращения не так редки операции при ранениях сердца: швы на рану сердца, извлечение пуль и др. инородных тел. Таким путем удалось спасти немало жизней. Операции на кровеносных сосудах вошли в обиход хирургических отделений; здесь наиболее поразительными операциями являются пересадки сосудов, то есть замещение сосуда (артерии или вены) на известном протяжении вырезанным участком другого сосуда. Вообще такая пересадка на другое место отделенных от организма участков ткани или органа получила боль-

шое распространение. Пересаживаются участки здоровой кожи на незаживающие поверхности, лишенные кожи; куски, взятые от здоровой кости, пересаживаются для замещения дефекта, образовавшегося, например, после удаления костной опухоли. Делаются пересадки жировой ткани и др. Иногда пересаживаются, при соблюдении определенных условий, ткани от других субъектов и даже от трупов только что умерших. Были, например, случаи вполне успешного замещения целых удаленных суставов суставами, взятыми от трупа.

Наибольших практических успехов достигла брюшная X. Здесь одно перечисление важнейших достижений заняло бы много места. Старые, доантисептические хирурги не отваживались без крайней необходимости оперировать в полости брюшины, т. к. это роковым образом вело к смертельному воспалению брюшины. В настоящее время большинство операций любого хирургического отделения—это операции в полости живота, иначе чревосечения (лапоротомии). Отметим, прежде всего, операции на желудочно-кишечной трубке; иссечение желудка (полное или частичное) при раке, при язве; иссечение различных участков кишек, соустия между желудком и кишкою (при непроходимости или сужении выхода желудка, при язвах и прочие), соустия между отдельными участками кишек и друг. Научились оперировать на печени (опухоли, эхинококки и прочие), на желчных путях (камни, непроходимость и др.), на селезенке, поджелудочной железе. Больших успехов достигла X. почек и мочеточников. По мере возрастания числа наблюдений, в которых диагноз проверялся чревосечением, диагностика болезней органов брюшной полости уточнялась. Значительной точности достигла и т. наз. функциональная диагностика отдельных органов, то есть определение степени уклонения функции органа от нормы. Особенно точна функциональная диагностика в болезнях почек. В настоящее время имеются методы определения функции не только всей почечной паренхимы обеих почек, но также и каждой почки в отдельности

(смотрите цистоскопия). Значительных успехов достигла и X. конечностей. В особенности надо отметить успехи в лечении переломов: здесь громадную услугу оказала рентгенодиагностика. Ортопедическая X. за последнее время достигла блестящего развития.

По отдельным болезненным формам надо отметить углубление наших знаний по туберкулезу (бугорчатка). В начале антисептической X. много оперировали при бугорчатке костей и суставов, затем перешли на чисто „консервативное“ лечение, гл. образом климатическое и санаторное. За последнее время намечается среднее течение, когда—особенно у взрослых—оперативному вмешательству отводится определенное место, при определенных показаниях. В общем можно сказать, что в деле лечения бугорчатки медицина вообще и X. в частности достигли немаловажных результатов.

Этого нельзя сказать о другом биче человечества — злокачественных опухолях (ем. опухоли, рак, саркома), которые дают переносы в области тела, удаленные от места первичного поражения, после оперативного удаления весьма часто рецидивируют и, в конце концов, ведут к смерти. Смерть наступает или при явлениях крайнего истощения, или вследствие поражения какого-либо важного для жизни органа. До настоящего времени наиболее надежным способом лечения начальных форм рака является оперативное его удаление. Подлежит удалению не только определенный осмотром или ощупыванием узел опухоли, но также и окружающая ткань, или весь орган (например, молочная железа), вместе с лимфатическими путями и ближайшими лимфатическими железами (первый этап переноса рака). Результаты такой „радикальной“ операции не всегда одинаковы, рецидивы часты. Некоторые, в общем немногие, формы злокачественных опухолей поддаются лечению лучами Рентгена, радием и эманацией радия.

III. Хирургические операции могут быть: 1) кровавые, с рассечением покровов и разделением глубже лежащих тканей, и 2) бескровные, без разрезания кожи. Особое развитие за последнее полстолетие получили операции первого рода. Как и всякий другой способ лечения, X. о. предпринимается по особым показаниям, то есть, когда она может облегчить или устранить болезнь и связанные с ней неприятные симптомы. При обсуждении показаний к операции должны быть приняты во внимание также и противопоказания к ней, то есть обстоятельства данного случая, делающие операцию опасной или невыполнимой. Так, кровотечение, повышение температуры, боли при камнях почки часто являются показаниями к операции удаления почечных камней и всей болезненно измененной почки; однако, недостаточная функция другой почки может явиться серьезным или даже абсолютным противопоказанием к операции. Операция называется радикальной (или коренной), если она предпринимается для устранения болезни, и симптоматической, если она устраняет тот или другой болезненный симптом. Так, удаление раково - пораженного желудка (или его части) — операция радикальная. Если же раковая опухоль занимает выход желудка и препятствует прохождению содержимого желудка в кишечник, то, в случае неудалимости опухоли (например, при переходе ее на органы, не подлежащие удалению), нередко предпринимается „симптоматическая” операция, восстанавливающая прохождение пищи из желудка путем образования соустия между желудком и кишкой в обход неудалимой опухоли.

Наконец, пробные („эксплораторные“) операции предпринимаются для выяснения диагноза, который иначе не может быть поставлен. Пробная операция может превратиться в лечебную или остаться пробной; выяснение диагноза тогда помогает назначению целесообразной терапии. Так, только чревосечение позволяет иногда поставить диагноз между раком и язвой желудка; в случае надобности операция обращается в лечебную—радикальную или симптоматическую, или остается пробной: тогда она определяет предсказание и дальнейшую терапию.

Как бы точно и ясно ни были обоснованы показания, операция не можетбыть произведена без согласия больного. Малолетним операции производятся с согласия родителей или опекунов. Такое же согласие от опекающих лиц испрашивается на операцию у слабоумных или находящихся в бессознательном состоянии. Лишь в случаях не терпящих отлагательства, при жизненных показаниях (например, при угрожающем жизни кровотечении, при закрытии просвета дыхательной трубки и прочие) хирург может произвести операцию больному с затемненным сознанием или малолетнему, не спрашивая согласия родственников.

Все „кровавые“ операции производятся в условиях „асептических“, то есть ограничивающих до минимума попадание микроорганизмов в рану. Поэтому, инструменты, марля для вытирания или тампонирования раны, материал для швов и перевязки сосудов (шелк, кэтгут и прочие) и вообще все, что приходит в соприкосновение с операционной раной, подвергается стерилизации (обеспложиванию): инструменты, обычно, кипятятся в слабом растворе едкого или углекислого натра, марля и вата, иногда шелк, стерилизуются во автоклавах при температуре до 120°, нити для швов и лигатуры на сосуды обыкновенно подвергаются более сложной обработке. Кожа больного в области операции смазывается йодной настойкой. Вся остальная кожа закрывается стерильными простынями. Руки хирурга подвергаются также особой обработке. Чаще всего это — мытье теплой мыльной водой, чистой водой, высушивание стерильным полотенцем, обработка спиртом, а подногтевых пространств йодной настойкой. Существуют и иные способы подготовки рук хирурга. Затем хирург надевает стерильный халат с рукавами, завязывающимися у кистей рук, и колпак на голову. Многие применяют марлевые маски на лицо, предохраняющие поле операций от микроорганизмов полости рта (при разговоре), а также и стерильные резиновые перчатки.

Для обезболивания во время операции производится или общий наркоз (усыпление) при помощи вдыхания паров эфира, хлороформа, хлористого этила, или местное применение анэстезирующих. Для достижения последнего употребляются различные способы:

1) ткани в области операции пропитываются из шприца слабыми растворами анэстезирующих веществ (прежде кокаин, теперь чаще всего новокаин);

2) чувствующие нервы пропитываются растворами тех же веществ, благодаря чему снабжаемая этими нервами область операции становится нечувствительной; 3) в позвоночный канал, в полость твердой оболочки спинного мозга вводится акэстезирующее вещество, что ведет к нечувствительности нижних конечностей и нижних областей тела, а иногда и выше лежащих частей тела. Существуют и иные, реже применяемые, методы общего наркоза и местного обезболивания. Неоднократно делались также попытки, иногда весьма удачные, оперирования под гипнозом.

При производстве операции оперирующий хирург должен иметь помощника, вытирающего рану от крови, расширяющего рану особыми крючками, помогающего при перевязке сосудов и проч. При некоторых операциях требуется и второй помощник, редко третий. Наркоз должно вести отдельное лицо. При инструментах и лигатурном материале (шелк, кэтгут и прочие) стоит лицо среднего медицинского образования,--эту обязанность в большинстве случаев несет фельдшерица или сестра, заведующая стерилизацией. Кроме того, в операционной необходимо присутствие одного-двух лиц младшего (т. наз. „технического“) медицинского персонала. Операция должна производиться при общем молчании, чтобы всякое тихо сказанное требование или приказание оператора было слышно и немедленно выполнялось.

Всякая операция соединена с риском, который обусловливается: 1) возможностью глубокой психической травмы, 2) возможностью инфекции (заражения) раны несмотря на все принятые меры и 3) различными непредвиденными случайностями во время операции. Наконец, наркоз и даже местное обезболивание не свободны от возможных роковых последствий. В громадном большинстве случаев операции присовременных условиях протекают благополучно. Более рискованные операции предпринимаются обычно при очень серьезных показаниях.

По окончании операции раны закрываются наглухо путем наложения швов на разрезанные ткани или (например, при существовании инфекции, при кровоточивости тканей и прочие) „тампонируются“, то есть выполняются стерильной марлей,или, наконец, зашиваются частично, причем в полость раны вводится тот или иной дренаж. И в том и в другом случае рана покрывается повязкой, предохраняющей рану от загрязнения, а иногда и фиксирующей оперированную область, нуждающуюся в покое. Повязка может быть очень легкой при зашивании раны наглухо и состоять только из небольшого кусочка марли, фиксированной коллодием, резиной, пластырем и тому подобное. В других случаях накладывается более объёмистая повязка из марли и ваты, укрепляемых марлевыми бинтами.

Смена повязки производится только по особым показаниям. При неосложненном заживлении вообще перевязка производится по возможности реже. Швы, наложенные на кожу, удаляются в разные сроки (5—9 дней), в зависимости, гл. образом, от области операции. На лице раны заживают скорее, чем, например, на спине, и потому швы после операции на лице в общем удаляются скорее.

IV. Хирургические неотложные операции предпринимаются в случаях, когда промедление в оперативной помощи грозит серьезными или непоправимыми последствиями для больного. Неотложной хирургической помощи требуют многие травматические случаи-переломы (черепа), ранения—особенно, если они сопровождаются значительным кровотечением; особенного внимания заслуживают ранения сердца. Далее—воспалительные процессы, когда они грозят быстрым распространением (флегмоны шеи; воспал. брюшины из аппендицита, прорыва язвы желудка и проч.) или когда механически препятствуют жизненно необходимым функциям (например, отек голосовой щели при воспал. дна полости рта и прочие).

1445 2

Сюда же относятся случаи острой непроходимости кишек, ущемления грыжи; задержки мочи; внутреннего кровотечения при внематочной беременности; некоторые врожденные недостатки, как, например, отсутствие заднего прохода у новорожденного; прогрессирующее омертвение (например, гангрена конечностей) и мн. др. Предпринимаемые в таких случаях операции должны производиться по обычным правилам X. с соблюдением предписаний асептики. Среди многочисленных неотл. операций отметим операции: горлосечение для свободного доступа воздуха в дыхательные пути и легкие, остановку кровотечения путем перевязки раненого сосуда или наложения швов на его стенку, зашивание ран сердца, чревосечения, грыжесечения, ампутации (усечение конечности) и мн. др. Некоторые из этих операций составляют завоевание последних десятилетий, другие стары, как сама X. Особенно интересна история ампутаций, которые в древности производились лишь в безвыходных, неотложных случаях. Впоследствии—с введением перевязки сосудов—стали производиться по менее исключительным показаниям. В новый период X. явилось стремление ограничить показания к ампутациям, заменять их другими сохраняющими конечность операциями. Так, в доантисептический период открытые переломы костей конечностей почти всегда требовали ампутации; в настоящее время при открытых переломах первичные ампутации предпринимаются лишь в исключительных случаях, например при повреждении больших сосудов и нервов.

V. Хирургические повязки. Учение о хирург, повязках называется десмургией. Хирург, повязки накладываются: 1) с целью предохранитьрану от внешних вредных влияний — асептические или антисептические повязки; 2) с целью удержать часть, обыкновенно конечность, в правильном или наилучшем положении—удерживающие или „контентивные“ повязки;

3) с целью изменить условия крове-или лимфообращения—различные типы давящих повязок. — Повязки первого рода черезвычайно разнообразны. Еслирана зашита наглухо, то обычно достаточно закрыть линию разреза узкой полоской сложенной вдвое-вчетверо стерилизованной марли. Кусочек марли укрепляется на коже липким пластырем, коллодием, резиновым клеем и прочие Если рана не зашита или зашита не вполне, то она закрывается более объёмистой повязкой. Эта повязка состоит из стерилизованного материала. Непосредственно на раневую поверхность кладется обыкновенно несколько слоев обезжиренной, хорошо всасывающей жидкость марли (так называемым „гигроскопической“). Сверх нее кладут пласт стерилизованной гигроскопической ваты. Все укрепляется марлевым бинтом. Вместо ваты можно применять и другие стерилизованные материалы, например, лигнин (древесная вата). Существуют и другие типы повязок на раневые поверхности. Нередко применяются повязки с маслянистыми веществами, вазелином и др. —Удерживающие повязки находят особенно большое применение на конечностях— после операций, при случайных повреждениях, а также и при некоторых болезненных состояниях, особенно суставов. С целью удержать конечность в желаемом положении, она прибинтовывается к так называемым шинам (или шине) определенной формы. Шины делаются из проволоки, из дерева, картона и др. Когда нет под рукой готовой шины, она может быть импровизирована из разного материала. Особый вид удерживающих повязок представляют повязки отвердевающие: гипсовые, крахмальные, из жидкого стекла и мн. др. Для наложения гипсовой повязки на конечность, последняя обертывается слоем ваты, удерживаемым марлевыми бинтами, поверх которых накладываются гипсовые бинты. Последние представляют собою короткие марлевые бинты, содержащие в себе порошок гипса и смоченные непосредственно перед употреблением в теплой воде. Гипсовая повязка затвердевает через четверть часа по наложении. Через сутки она высыхает. В случае надобности гипсовая повязка может быть разрезана на две створки, представляющие собою шины, прекрасно облегающие конечность,—Для давящих по-

-вязок применяются не марлевые, а более плотные бинты — фланелевые, бумазейные или так называемым чулочные. Такие повязки находят себе применение при расширении вен нижних конечно-«стей, при отеках и прочие — Особый вид повязок представляют так называемые „бандажи“, применяемые при опущении брюшных внутренностей („брюшной пояс“) и при некоторых видах грыж, особенно при паховых грылсах. Последние часто имеют пружину, прижимающую так называемым пелот или подушечку к месту выхода грыжи. Пелот -задерживает выступание грыжи. Не всякая грыжа может быть удержана бандажом. Бандаж применим лишь при вполне вправляющихся грыжах и притом не очень объёмистых. Продолжительное ношение бандажа истончает -брюшную стенку в месте давления пелота; в случае последующей операции это обстоятельство неблагоприятно отзывается на прочности ее результатов.